ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIÉN NACIDO POR INCOMPATIBILIADAD DE RH El grupo sanguíneo Rh fue identificado originalmente por Lansteiner y Wiener en 1940. Después de inmunizar conejos con eritrocitos obtenidos de monos Rhesus se produjo un anticuerpo que no solo aglutinaba los eritrocitos del mono, sino que también originaba la aglutinación de casi todos los eritrocitos del humano. Los glóbulos rojos de las personas señaladas tenían un antígeno en común con los eritrocitos del mono Rhesus, razón por la cual fueron clasificados como positivos al antígeno “Rhesus o Rh positivos. Los grupos sanguíneos Rh del ser humano, por su gran polimorfismo, son en realidad un sistema antígeno que es superado en complejidad únicamente por el sistema HLA (antigeno leucocitario humano). Se han identificado por lo menos cinco antígenos mayores y un gran numero de variantes raras. Aproximadamente el 10% de la población en general es Rh negativo. Entre las mujeres blancas se ha estimado que en alrededor del 9% de todos los embarazos una mujer Rh negativa será portadora de un feto Rh positivo. En el 6% de los embarazos de riesgo se producirá Isoinmunización de la madre cuando no se administra profilaxis inmune.
PATOGENIA La sensibilización materna se inicia con la entrada a su organismo de un antígeno globular de cual ella carece. La respuesta en la formación del anticuerpo dependerá, entre otros factores, del poder inmunogénico del antígeno, del volumen eritrocitario sensibilizante y de la capacidad de respuesta del organismo materno. Pequeñas cantidades (0,05 mL a 0,1 mL de células), en particular si se administran en forma reiterada, la inmunización de Rh tiende a ser mas manifiesta y frecuente en los embarazos complicados por toxemia, operación cesárea o extracción manual de la placenta, porque en estas circunstancias ocurren hemorragias trasplacentarias de mayor volumen. Cuando además de incompatibilidad Rh existe también ABO, la frecuencia e intensidad de la sensibilización al factor Rh positivos de la circulación impidiendo la inmunización. La formación inicial de anticuerpos es de tipo IgM, los cuales habitualmente suelen ser evidentes aproximadamente seis a ocho semanas después del primer embarazo sensibilizante; solo el 1% de las mujeres Rh negativas desarrollan anticuerpos antes del parto de su primer hijo y siendo de tipo IgM, no pasan la barrera placentaria. Cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta (un nuevo embarazo con feto Rh positivo) se originan anticuerpos, pero ya de tipo IgG, que pasan la barrera fácilmente y se adhieren a los glóbulos rojos fetales iniciando el proceso hematológico. Antes del nacimiento, el peligro principal de la destrucción eritrocitaria excesiva es la anemia a veces severa. Después del parto, aparte de la anemia, el niño esta expuesto al riesgo del aumento de la bilirrubina (la bilirrubina indirecta generada in útero es metabolizada por el hígado materno). Dentro del útero el feto responde al aumento de la degradación celular incrementando la velocidad en la producción de eritrocitos, reflejándose este hecho en aumento del recuento de reticulocitos y de eritrocitos nucleados en la circulación periférica. La demanda acelerada de eritrocitos conduce eritropoyesis activa sitios no medulares como el bazo, el hígado y el pulmón. El páncreas muestra hiperplasia de las células beta que explica la frecuencia hipoglucemiante que acompaña a la eritroblastosis. Los niños afectados con mayor severidad presentan hidropesía fetal (edema masivo con derrames pleurales y ascitis); en su génesis intervienen, aparte de la anemia, factores como hipoxia, hipoproteinemia y disminución de la presión oncótica no proteínica del plasma. La eritroblastosis fetal no es la única causa de hidropesía fetal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los signos principales de enfermedad hemolítica en el recién nacido son: ictericia, palidez y hepatoesplenomegalia. La ictericia suele manifestarse durante las primeras 24 horas de vida, con frecuencia entre las cuatro o cinco horas y es máxima al tercer o cuarto día. Al nacer, generalmente la ictericia no se detecta clínicamente a pesar de que ordinariamente las cifras de bilirrubina del cordón son más elevadas que los controles normales. Durante la vida intrauterina la bilirrubina indirecta pasa a la madre por vía placentaria, luego del nacimiento es el niño quien debe metabolizar el pigmento. La gravedad clínica de la eritroblastosis Rh puede variar desde casos muy leves, en los cuales no hay manifestaciones clínicas y una prueba de Coombs directa débilmente positiva es el único hallazgo, hasta los casos mas graves en los que el recién nacido sufre anemia intensa, edema, acidosis y todos los signos clínicos de hidropesía fetal. El grado de anemia refleja la severidad del proceso hemolítico y la capacidad del niño para responder con aumento de la producción de eritrocitos. Puede desarrollarse anemia “tardía” en recién nacidos con Isoinmunización Rh. Hay dos variantes, en una de ellas el niño no desarrolla suficiente ictericia para requerir exanguinotransfusión y la fototerapia controla el proceso hemolítico extremo, aun cuando continua la destrucción de glóbulos rojos llevando al niño a una anemia severa y a veces fatal entre los 7 y 21 días de vida. La otra situación mas corriente en los sometidos a exanguinotransfusiones, en los que hay disminución gradual de la hemoglobina por persistencia de anticuerpos circulantes, con valores de 5 a 6 g/dL entre las cuatro y seis semanas de vida. los casos graves pueden apreciarse petequias y purpura por trombocitopenia y en ocasiones alteración en el sistema intrínseco de coagulación por coagulación intravascular diseminada (CID) o disfunción hepática.
HALLAZGOS DE LABORATORIO La hemolisis se refleja por la disminución de la concentración de hemoglobina, aumento de reticulocitos e incremento de eritrocitos nucleados en la sangre periférica. La prueba de Coombs directa positiva indica la presencia de IgG materna sobre la superficie del glóbulo rojo.
